Παχυσαρκία | Ρομποτική Χειρουργική

 

Οι σύγχρονες χειρουργικές επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας διακρίνονται σε δύο κύριες κατηγορίες, ανάλογα με τον τρόπο που αυτές λειτουργούν. Έτσι έχουμε:

1. Τις περιοριστικές επεμβάσεις
2. Τις μεικτές επεμβάσεις που δημιουργούν και δυσαπορρόφηση
   
   

Οι κύριες επεμβάσεις περιορισμού είναι:

1. Το γαστρικό μπαλόνι »
2. Ο γαστρικός δακτύλιος (οριζόντια γαστροπλαστική ή διαμερισματοποίηση)»
3. Η κάθετη γαστροπλαστική (κάθετη διαμερισματοποίηση) »
4. Η γαστροπλαστική Sleeve (γαστρεκτομή) »
   
   

Οι μικτές επεμβάσεις δυσαπορρόφησης είναι:

1. Το γαστρικό bypass (γαστρική παράκαμψη) βραχείας και μακράς έλικας »
2. Η χολοπαγκρεατική παράκαμψη με ή χωρίς γαστρεκτομή (Scopinaro και Roux n Y). »
   

 

Γαστρικό μπαλόνι

Είναι ένα ειδικό μπαλόνι από σιλικόνη, το οποίο τοποθετείται στον θόλο του στομάχου, χωρίς χειρουργείο, με το γαστροσκόπιο, περιορίζοντας τον όγκο του και προκαλώντας γρήγορη αίσθηση κορεσμού.

Η τοποθέτηση του γαστρικού μπαλονιού είναι απλή και ολιγόλεπτη. Τοποθετείται ενδοσκοπικά χωρίς αέρα και στη συνέχεια "φουσκώνεται" με αέρα ή νερό μέσα στο στομάχι. Με τον ίδιο ακριβώς τρόπο και αντίστροφη διαδικασία γίνεται και η αφαίρεσή του μετά από 6 μήνες. Συνήθως η επέμβαση δεν απαιτεί ολική νάρκωση, αν και σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί και ολική αναισθησία. Για τις πρώτες 3 με 4 ημέρες ο ασθενής έχει συμπτώματα γαστρικής διαταραχής και εμετούς. Στην περίπτωση που το μπαλόνι φουσκώσει με αέρα, τα ενοχλήματα αυτές τις πρώτες ημέρες είναι λιγότερα. Τις επόμενες μέρες ο ασθενής νιώθει αίσθημα πληρότητας και ανορεξία.

Η χρήση του γαστρικού μπαλονιού ενδείκνυται σε ασθενείς με ΔΜΣ 30 με 35 ή σε εξαιρετικά υπέρβαρους ασθενείς με σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις, όπου η απώλεια βάρους επιβάλλεται, όταν πρόκειται να ακολουθήσει κάποια άλλη χειρουργική επέμβαση, προκειμένου να μειωθεί ο εγχειρητικός κίνδυνος. Ακόμη συστήνεται σε ανθρώπους που θέλουν να χάσουν ευκαιριακά κιλά (των διακοπών, της εγκυμοσύνης ή άλλων καταστάσεων). Η τεχνική αυτή λόγω της απλότητας και του μη επεμβατικού της χαρακτήρα συγκαταλέγεται στις δίαιτες.

Η επέμβαση είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη λόγω της απλότητας της, των μηδαμινών κινδύνων που εμπεριέχει και των ελάχιστων παρενεργειών που προκαλεί. Η χρήση του αντενδείκνυται όταν υπάρχει μεγάλη διαφραγματοκήλη, σοβαρή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και οισοφαγίτιδα, όταν έχει προηγηθεί χειρουργική επέμβαση στο στομάχι και γενικώς όταν συνυπάρχουν παθήσεις που καθιστούν επικίνδυνη τη γαστροσκόπηση.

Με το γαστρικό μπαλόνι επιτυγχάνεται απώλεια βάρους 15-20 κιλών σε διάστημα 6 μηνών, όσο δηλαδή και ο μέγιστος χρόνος παραμονής του στο στομάχι. Οι ασθενείς πρέπει ωστόσο να γνωρίζουν, ότι η χρήση του μπαλονιού λειτουργεί σαν ένα πολύ αποτελεσματικό βοήθημα για εκείνους που επιθυμούν να χάσουν βάρος μέσω κάποιας διαιτητικής αγωγής και έχουν συνειδητοποιήσει ότι πρέπει να αλλάξουν συνήθειες και  διατροφική συμπεριφορά. Αν αυτό δεν γίνει απόλυτα κατανοητό από τον ασθενή, τα κιλά μετά τους 6 μήνες θα επανέλθουν.

Το κόστος τοποθέτησης του γαστρικιού μπαλονιού κυμαίνεται από 1700 έως 3000 ευρώ.

 

Γαστρικός δακτύλιος (οριζόντια γαστροπλαστική ή διαμερισματοποίηση)

Στην επέμβαση αυτή τοποθετείται λαπαροσκοπικά στο θόλο του στομάχου ένας ιμάντας από σιλικόνη - γαστρικός δακτύλιος- ο οποίος ρυθμίζεται -ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς - διαμέσου μιας μικρής δεξαμενής (ρεζερβουάρ) που τοποθετείται στο υποδόριο της άνω κοιλίας. Με τον τρόπο αυτό, το στομάχι παίρνει τη μορφή μιας κλεψύδρας με δύο διαμερίσματα (θύλακες), ένα μικρότερο και ένα μεγαλύτερο. Η τροφή αρχικά εισέρχεται στο πρώτο και μικρότερο διαμέρισμα. Η κένωση προς το κυρίως στομάχι καθυστερεί από μερικά λεπτά έως και 2 με 3 ώρες, ανάλογα με την ποιότητα της τροφής. Επειδή η χωρητικότητα του θυλάκου είναι πολύ μικρή (περίπου 15 - 20 γραμμαρίων) και η δίοδος επικοινωνίας μεταξύ των δύο διαμερισμάτων είναι στενή (1 με 1,2 εκατοστά), ο κορεσμός επιτυγχάνεται γρήγορα, με πολύ μικρές ποσότητες τροφής.

Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά, εύκολα, με ελάχιστο τραυματισμό των ιστών και δεν έχει παρενέργειες, αφού η φυσιολογία του πεπτικού συστήματος παραμένει αμετάβλητη. Η εγκεφαλική βουλιμία, το πρώτο διάστημα, δεν ελαττώνεται δραστικά, επειδή ο θόλος του στομάχου που περιέχει τους νευροϋποδοχείς της γκρελίνης παραμένει ακέραιος. Σταδιακά όμως καθώς χάνουν βάρος ελαττώνεται και το επίπεδο της βουλιμίας. Η όρεξη, στην αρχή, δεν περιορίζεται, ωστόσο οι ασθενείς δεν μπορούν να καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες στερεάς τροφής και είναι αναγκασμένοι να τροποποιήσουν τις διαιτητικές τους συνήθειες.

Το κυριότερο μειονέκτημα της επέμβασης αυτής, είναι το γεγονός ότι η στένωση καθυστερεί μεν τη διέλευση της στερεάς τροφής, επιτρέπει όμως την ελεύθερη διέλευση των μαλακών και υγρών τροφών. Οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν τις μαλακές τροφές που συνήθως είναι πλούσιες σε ζάχαρη, λίπος και θερμίδες (χυμοί, αναψυκτικά, γλυκά, παγωτά, κλπ), καθώς καταναλώνονται χωρίς να δημιουργούν δυσπεψία. Αντίθετα, σκληρές και ινώδεις τροφές όπως το κρέας και υδρόφιλες τροφές που διογκώνονται (πχ ψωμί, ρύζι, ζυμαρικά) είναι συνήθως δύσπεπτες, δημιουργούν γρήγορο κορεσμό και εξυπηρετούν τους στόχους της επέμβασης. Τα δυσπεπτικά ενοχλήματα αποτελούν ένα άλλο σημαντικό μειονέκτημα της επέμβασης. Η αίσθηση του ‘κόμπου’ στο στομάχι είναι έντονη. Οι ενοχλήσεις ωστόσο διαφέρουν από άτομο σε άτομο, ενώ σταδιακά και μακροχρόνια εξαλείφονται  Η αμάσητη και σκληρή τροφή μπορεί να προκαλέσει απόφραξη και εμετούς, γι’ αυτό πρέπει να ακολουθούνται  πιστά, συγκεκριμένες διατροφικές οδηγίες.  Η λήψη υγρών κατά τη διάρκεια γεύματος δεν επιτρέπεται, καθώς διευκολύνει την κένωση του στομάχου, πράγμα που είναι αντίθετο προς τους στόχους της επέμβασης. Βασικό πλεονέκτημα της τεχνικής είναι η μικρή βαρύτητά της και ο πολύ σύντομος χρόνος νοσηλείας κι’ έτσι υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις (καλή συνεργασία γιατρού-ασθενή) έχει πολύ καλά αποτελέσματα.

Η απώλεια βάρους υπολογίζεται μέχρι και στο 65% του πλεονάζοντος σε διάστημα τριών ετών. Ήδη από τους πρώτους 12 μήνες έχουμε απώλεια 35 με 45 κιλών. Η επέμβαση του δακτυλίου είναι πολύ δημοφιλής και τείνει να γίνει μέθοδος εκλογής σαν πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση της νόσου. Αντενδείκνυται στις περιπτώσεις ασθενών που δεν έχουν διάθεση συνεργασίας με το γιατρό τους, που έχουν έντονο βουλιμικό σύνδρομο η που έχουν έλλειψη αυτοκυριαρχίας και εθισμό στα γλυκά.

Οι επιπλοκές είναι ελάχιστες. Από αυτές οι πιο σημαντικές είναι το γλίστρημα του δακτυλίου (sleepage) και η διάβρωση (erosion), βασική αιτία των οποίων είναι η έντονη εγκεφαλική βουλιμία και η κακή συνεργασία του γιατρού με τον ασθενή. Οι επιπλοκές αυτές διορθώνονται με επανεπέμβαση, συγκεκριμένα το γλίστρημα του δακτυλίου θα χρειαστεί επανεπέμβαση και διόρθωση της θέσης του ή αφαίρεση του δακτυλίου και αλλαγή της τεχνικής ( sleeve gastrectomy ή χολοπαγκρεατική παράκαμψη). Η διάβρωση θα χρειαστεί ενδοσκοπική αφαίρεση (χωρίς χειρουργείο) και επανατοποθέτηση μετά από περίπου ένα μήνα ή αλλαγή της χειρουργικής τεχνικής (sleeve gastrectomy ή χολοπαγκρεατική παράκαμψη). Οι επιπλοκές αυτές παρουσιάζονται σε ποσοστό 3-5%.

Η επέμβαση κοστίζει 6.500 - 10.000 ευρώ και καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία, σε ποσοστό 50% περίπου. Τα ασφαλιστικά ταμεία και οι ιδιωτικές ασφαλίσεις συνήθως ακολουθούν μια διαδικασία προέγκρισης για να καλύψουν το κόστος της επέμβασης.

 

Κάθετη γαστροπλαστική (κάθετη διαμερισματοποίηση)

Η επέμβαση παρουσιάζει πολλές ομοιότητες με αυτή του γαστρικού δακτυλίου. Το ανώτερο τμήμα του στομάχου συρράπτεται κάθετα σε μήκος 4–6 cm έτσι ώστε να δημιουργηθεί ο μικρός γαστρικός θύλακας. Η δίοδος επικοινωνίας με το υπόλοιπο στομάχι έχει διάμετρο 1.2 cm. Για να προστατευθεί από μελλοντική διάταση, το στόμιο ενισχύεται εξωτερικά με ένα κολάρο από συνθετικό υλικό ή μη απορροφήσιμα ράμματα. Τόσο το μέγεθος του θυλάκου όσο και η διάμετρος του στομίου παίζουν καθοριστικό ρόλο για την αποτελεσματικότητα της επέμβασης. Όταν το στόμιο είναι αρκετά μεγάλο, υπάρχει ταχεία κένωση του θυλάκου με αποτέλεσμα την κατανάλωση μεγαλύτερης ποσότητας τροφής και λιγότερη απώλεια βάρους. Αντίθετα, όταν είναι στενότερο απ’ όσο πρέπει προκαλούνται εμετοί.
Η κάθετη γαστροπλαστική είναι από τις παλαιότερες και περισσότερο δοκιμασμένες επεμβάσεις. Η φυσιολογία του πεπτικού και στην περίπτωση αυτή παραμένει αμετάβλητη. Για τη διατροφή και το διαιτολόγιο που πρέπει να ακλουθούν οι ασθενείς ισχύει ότι ακριβώς και στον γαστρικό δακτύλιο.
Η επέμβαση είναι πιο κατάλληλη για άτομα με ΔΜΣ 40 – 45, ενώ θεωρείται ανεπαρκής στην πολύ βαριά παχυσαρκία (ΔΜΣ>55). Όμοια με την επέμβαση του δακτυλίου, δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με ανεξέλεγκτη βουλιμία και εθισμό σε γλυκίσματα, καθώς η συμμόρφωση με τα διαιτολογικά δεδομένα της επέμβασης είναι καίρια για την επιτυχία της. Η εμπειρία έχει δείξει ότι η επέμβαση είναι πιο αποτελεσματική στους άνδρες, πιθανώς λόγω των διαφορετικών μεταβολικών αναγκών και διαιτητικών προτιμήσεων τους, σε σχέση με τις γυναίκες.
Για την πραγματοποίηση της επέμβασης απαιτούνται 4 με 5 ημέρες νοσηλείας, ενώ ο μετεγχειρητικός πόνος είναι πιο έντονος απ’ ότι στον δακτύλιο, που είναι σχεδόν μηδαμινός. Η διαφυγή από τη συρραφή του στομάχου, που μπορεί να καταλήξει σε σοβαρή ενδοκοιλιακή λοίμωξη, είναι μια πολύ σοβαρή αλλά σπάνια άμεση επιπλοκή. Απώτερες επιπλοκές αποτελούν η στένωση του γαστρικού καναλιού, που εκδηλώνεται με επίμονους εμετούς, ενώ σπανιότερα έχουν επισημανθεί διάβρωση και διάτρηση του τοιχώματος του στομάχου. Η μη συμμόρφωση με τις διατροφικές συμβουλές μπορεί να προκαλέσει συχνούς εμετούς, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφαγίτιδα και ανάκτηση βάρους (σύνδρομο διατεταμένου γαστρικού θυλάκου). Η κατάσταση αυτή συνήθως χρειάζεται επανεπέμβαση. Η θνητότητα της επεμβάσεως είναι εξαιρετικά μικρή (λιγότερο από 3/1000).
Η μέση απώλεια βάρους τρία χρόνια μετά την επέμβαση φτάνει το 55-75% του πλεονάζοντος. Ήδη από τους πρώτους 12 μήνες παρατηρείται απώλεια 45 με 50 κιλών. Για τη σταθεροποίηση του βάρους, τα ημερήσια γεύματα πρέπει να περιορίζονται στα 3 με 4, διότι διαφορετικά οι προσλαμβανόμενες θερμίδες είναι πολλές. Όταν τηρηθούν οι ενδείξεις η επέμβαση είναι αποτελεσματική στο 85-90% των ασθενών. Αν και στο 70% των περιπτώσεων υπάρχει μερική ανάκτηση βάρους τα επόμενα χρόνια, η πλειοψηφία των ασθενών (65 με 70%), θεωρεί το αποτέλεσμα ικανοποιητικό. Η επέμβαση κοστίζει 6.500 - 10.000 ευρώ, ενώ για τους ασθενείς που δεν νιώθουν ικανοποιημένοι υπάρχει δυνατότητα αναστροφής. Το 50% του κόστους της μεθόδου καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία με τη διαδικασία της προέγκρισης. Ωστόσο, η μέθοδος έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί, λόγω της σοβαρής επιπλοκής της διαφυγής από τη γραμμή συρραφής. Άλλωστε, παρόμοια αποτελέσματα μπορούμε να έχουμε με τον γαστρικό δακτύλιο χωρίς να υπάρχει γραμμή συρραφής και επομένως κίνδυνος επιπλοκών.

 

Γαστροπλαστικές Sleeve και M&M (γαστρικό μανίκι)

Οι γαστροπαλαστικές Sleeve και M&Μ (Magenstrasse-Mill) αποτελούν δύο νεότερες τεχνικές, που σαν στόχο έχουν να περιορίσουν τις απώτερες επιπλοκές μιας επέμβασης γαστρικού περιορισμού και να βελτιώσουν τις διατροφικές συνήθειες των ασθενών. Το μεγαλύτερο μειονέκτημα των επεμβάσεων της κάθετης γαστροπλαστικής και του δακτυλίου, είναι η δυσκολία συμμόρφωσης των ασθενών με τους αυστηρούς διατροφικούς κανόνες και οι επιπλοκές που μπορεί να προκαλέσει μια τέτοια συμπεριφορά. Αντίθετα, με τις νέες αυτές μεθόδους, τα επεισόδια απόφραξης, οι εμετοί και οι επιπλοκές που σχετίζονται με τις στενώσεις και την εμφύτευση ξένων σωμάτων εξαλείφονται. Το γεγονός αυτό συμβάλει στην απαραίτητη καλή ψυχολογία του ασθενή, στη διευκόλυνση της κοινωνικής του ζωής και στη δυνατότητα να διατηρήσει το βάρος του στα επιθυμητά επίπεδα.

Πώς όμως λειτουργούν οι δύο αυτές επεμβάσεις; Ο θόλος και το σώμα του στομάχου αποτελούν τον κύριο αποθηκευτικό χώρο της τροφής. Ο στομαχικός θόλος έχει χωρητικότητα περίπου ενός κιλού (1000 με 1500 γραμμάρια). Υπό φυσιολογικές συνθήκες ο κορεσμός επέρχεται όταν το στομάχι γεμίσει με τροφή. Με τη γαστροπλαστική Sleeve ο αποθηκευτικός χώρος του στομάχου, δηλαδή ο θόλος και το μεγαλύτερο μέρος του σώματος του, αφαιρούνται. Με την τεχνική Μ&Μ το τμήμα αυτό του στομάχου απομονώνεται λειτουργικά, χωρίς όμως να αφαιρείται. Και στις δύο περιπτώσεις το στομάχι παίρνει τη μορφή ενός σωλήνα χωρητικότητας 100 γραμμαρίων, δηλαδή 10 με 15 φορές κάτω από φυσιολογικό, χωρίς να διαταράσσεται η νεύρωση και χωρίς να προκαλείται δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών.

Ο κορεσμός επέρχεται με πολύ μικρότερη ποσότητα τροφής. Η διέλευση της τροφής καθυστερεί ενώ η κένωση επιταχύνεται, με αποτέλεσμα να αναστέλλεται η πείνα και να καταπολεμούνται οι  βουλιμικές τάσεις. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι με τις δύο αυτές μεθόδους, διαταράσσεται και η έκκριση της Γκρελίνης, της νευρορμόνης που ευθύνεται για το αίσθημα της όρεξης. Η Γκρελίνη παράγεται από τον στομαχικό θόλο, ειδοποιώντας τον εγκέφαλο όταν νιώθουμε ότι πεινάμε. Στην γαστροπλαστική Sleeve ο θόλος του στομάχου αφαιρείται, οπότε η έκκριση της Γκρελίνης αναστέλλεται οριστικά. Το αποτέλεσμα είναι μόνιμος περιορισμός της πείνας. Η αναστολή της Γκρελίνης είναι ο σπουδαιότερος λόγος που η γαστροπλαστική Sleeve έχει  χαρακτηριστεί σαν η πιο φυσιολογική επέμβαση γαστρικού περιορισμού.

Καθώς ο περιορισμός της στομαχικής χωρητικότητας είναι πραγματικός και όχι τεχνητός, η αίσθηση του κορεσμού έρχεται απολύτως φυσιολογικά - χωρίς να δημιουργούνται στενώσεις που είναι υπεύθυνες για τη δυσπεψία, τους εμετούς και τις αποφράξεις. Έτσι έχουμε μεγάλη απώλεια βάρους, χωρίς να απαιτείται συμμόρφωση με αυστηρούς διατροφικούς περιορισμούς και μακροχρόνια ιατρική παρακολούθηση.

Η γαστροπλαστικές Sleeve και Μ&Μ, ενδείκνυνται για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας (ΒΜΡ>40). Οι ενδείξεις τους είναι ίδιες με αυτές των άλλων επεμβάσεων γαστρικού περιορισμού. Η τεχνική Μ&Μ προτιμάται έναντι της Sleeve, στις περιπτώσεις όπου συντρέχουν λόγοι διατήρησης του θόλου του στομάχου.

Λόγω των μοναδικών πλεονεκτημάτων και της έλλειψης απώτερων επιπλοκών, η γαστροπλαστική Sleeve θεωρείται ασφαλής ακόμα και για ασθενείς ηλικίας άνω των 60, αλλά και για ασθενείς στους οποίους οι άλλες επεμβάσεις αντενδείκνυνται. Αποτελεί επίσης αποτελεσματική εναλλακτική λύση, για ασθενείς στους οποίους προηγούμενη τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου δεν είχε αποτέλεσμα.

Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται με λαπαροσκόπιση, με μικρό χρόνο νοσηλείας (3-4 μέρες), μικρό μετεγχειρητικό πόνο και οι μετεγχειρητικές επιπλοκές, αν υπάρξουν, είναι αντιμετωπίσιμες με συντηρητικά μέσα, μπορεί όμως να χρειαστούν και επανεπέμβαση. Κύρια επιπλοκή είναι η διαφυγή από τη γραμμή συρραφής και σ’αυτές τις περιπτώσεις θα χρειαστεί παράταση του χρόνου νοσηλείας. Στις περισσότερες περιπτώσεις η αντιμετώπιση είναι συντηρητική. Και οι δύο επεμβάσεις είναι εξαιρετικά ασφαλείς και έχουν αντιελκωτικά αποτελέσματα, που προκαλεί η μείωση της έκκρισης γαστρικού οξέος. Δεν προκαλούν δυσφαγία ή δυσσαπορόφηση θρεπτικών συστατικών και δεν απαιτούν μακροχρόνια ιατρική παρακολούθηση. Μπορούν να γίνουν ακόμα και σε άτομα με ιστορικό έλκους, βεβαρυμμένο ιατρικό ιστορικό και προβλήματα υγείας. Είναι μη αναστρέψιμες.

Η απώλεια του πλεονάζοντος βάρους υπολογίζεται στο  65% με 75% από τον πρώτο κιόλας χρόνο. Η μέση απώλεια βάρους είναι 45 με 60 κιλά, πράγμα που σημαίνει ότι είναι περισσότερο κατάλληλες για άτομα με ΔΜΣ μεταξύ 40 και 55. Μπορούν ωστόσο να βοηθήσουν και άτομα με πολύ σοβαρή παχυσαρκία (ΔΜΣ >55) στο πλαίσιο μιας πολυδιάστατης χειρουργικής αντιμετώπισης. Η πιθανότητα αποτυχίας με τη γαστροπλαστική Sleeve είναι μικρότερη από αυτή του γαστρικού δακτυλίου. Ανάκτηση βάρους έχει αναφερθεί μέχρι και στο 15% των περιπτώσεων. Με την τεχνική Μ&Μ υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος ανάκτησης βάρους καθώς δεν αναστέλλεται η έκκριση της Γκρελίνης. Η ικανοποίηση των ασθενών από τις επεμβάσεις φτάνει το 88%. Το ενδεικτικό κόστος των επεμβάσεων ανέρχεται στα 8.000 - 10.000 ευρώ, ποσό από το οποίο τα ασφαλιστικά ταμεία καλύπτουν περίπου το 50% με τη διαδικασία της προέγκρισης.

Γαστρικό by-pass βραχείας έλικας

Στο bypass βραχείας έλικας παρακάμπτεται περίπου ένα με ενάμιση μέτρο λεπτού εντέρου με αποτέλεσμα να μην προκαλείται αξιόλογη δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών. Για τον λόγο αυτό κατατάσσεται από πολλούς συγγραφείς στις επεμβάσεις γαστρικού περιορισμού. Κατά την επέμβαση, ο στομαχικός θόλος συρράπτεται ή διαιρείται δημιουργώντας έναν μικρό γαστρικό θύλακα χωρητικότητας 15 με 30 γραμμαρίων. Στη συνέχεια, το λεπτό έντερο διαιρείται 40-50 cm από την αρχή του και το κατώτερο άκρο του αναστομώνεται με τον γαστρικό θύλακα περνώντας πίσω από το παχύ έντερο και το σώμα του στομάχου. Στο τέλος της επέμβασης πρέπει να κλείνονται επιμελώς όλα τα ελλείμματα του μεσεντερίου για την αποφυγή εσωτερικών κηλών.

Οι εσωτερικές κήλες είναι αρκετά συνηθισμένη επιπλοκή και παρατηρείται στο 15 - 25% των ασθενών. Είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες γιατί μπορεί να προκαλέσουν στραγγαλισμό και νέκρωση του εντέρου, ακόμη και χρόνια μετά την επέμβαση.  Όταν η παράκαμψη είναι μικρότερη από 50 εκατοστά, υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης γαστρικής παλινδρόμησης της  χολής. Η κατάσταση αυτή συνήθως δεν αντιμετωπίζεται με συντηρητικά μέσα και απαιτεί επανεγχείρηση.  Η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών στη γαστρική παράκαμψη είναι τουλάχιστον τριπλάσια από αυτή της κάθετης γαστροπλαστικής, ενώ η θνητότητα είναι 0.3-1%. Οι κυριότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές, εκτός από τις κήλες και την παλινδρόμηση της χολής, εμφανίζονται στις αναστομώσεις και είναι η διαφυγή, η στένωση και το έλκος  των αναστομώσεων. Οι καταστάσεις αυτές αντιμετωπίζονται με δίαιτα, φαρμακευτική αγωγή ή επανεπέμβαση, ανάλογα με το είδος και τη σοβαρότητά τους. Όλες οι εγχειρήσεις της κοιλιάς είναι δυνατό να καταλήξουν σε δημιουργία συμφύσεων και να προκαλέσουν επεισόδια εντερικής απόφραξης (ειλεού). Ο ειλεός εκδηλώνεται με κοιλιακό άλγος και εμετούς και τις περισσότερες φορές υποχωρεί με κατάλληλη αγωγή. 

Το γαστρικό by-pass βραχείας έλικας είναι κατάλληλο για άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία αλλά δεν προσφέρει ικανοποιητική απώλεια βάρους στις σοβαρότερες μορφές παχυσαρκίας (ΔΜΣ>55). Προσφέρει σημαντική βελτίωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, του διαβήτη και των λοιπών νοσημάτων που σχετίζονται με την παχυσαρκία.

Η επέμβαση δεν απαιτεί χειρουργική τομή και μπορεί να γίνει τόσο λαπαροσκοπικά όσο και ρομποτικά. Η νοσηλεία διαρκεί περίπου 3-4 μέρες. Το αποτέλεσμα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη χειρουργική τεχνική και συγκεκριμένα από το μέγεθος του γαστρικού θύλακα και τη διάμετρο της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης.

Επειδή συνήθως καταργεί τη βαλβίδα του πυλωρού, προκαλεί συχνά σύνδρομο dumping και δυσαπορρόφηση βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου χωρίς αξιόλογη δυσαπορρόφηση θερμίδων. Το σύνδρομο dumping προκαλείται με τη λήψη μαλακής ή υγρής τροφής και οφείλεται στην ταχεία διέλευση αναραίωτης τροφής στο λεπτό έντερο. Τα συμπτώματα είναι ναυτία, εφίδρωση, ταχυπαλμία, αίσθημα λιποθυμίας και μερικές φορές διάρροια (πρώιμο dumping). Σε ορισμένες περιπτώσεις το σύνδρομο dumping μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή υπογλυκαιμίας 1-2 ώρες μετά τη λήψη γεύματος (όψιμο dumping). Το dumping παρατηρείται πιο συχνά με το γαστρικό by-pass και σπανιότερα μετά την χολοπαγκρεατική εκτροπή.

Η έλλειψη σιδήρου και βιταμίνης B12 μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αναιμία ενώ η έλλειψη ασβεστίου, δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και οστεοπόρωση. Τα επίπεδα του σιδήρου και του ασβεστίου θα πρέπει να παρακολουθούνται συστηματικά και να χορηγούνται ανελλιπώς τα κατάλληλα συμπληρώματα. Άτομα με προβλήματα στα επίπεδα σιδήρου και άτομα με στίγμα μεσογειακής αναιμίας μπορεί να αντιμετωπίσουν σοβαρό πρόβλημα σιδηροπενίας.

Το σύνδρομο dumping αποτρέπει την κατανάλωση γλυκισμάτων και ζαχαρούχων ροφημάτων αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα της επεμβάσεως. Η απώλεια βάρους είναι κατά 10% - 20% μεγαλύτερη από αυτή που πετυχαίνουν οι περιοριστικές επεμβάσεις, στην ίδια κατηγορία ΔΜΣ. Οι ασθενείς απαλλάσσονται από το 65% - 75% του πλεονάζοντος βάρους σε διάστημα 18 - 24 μηνών. Οι μισοί όμως από τους ασθενείς μπορεί να ξαναπάρουν μέχρι και το 30% του βάρους που έχασαν, μέσα στην επόμενη πενταετία. Η τεχνική μπορεί να τροποποιηθεί ή και να συμπληρωθεί με την τοποθέτηση ενός δακτυλίου στον γαστρικό θύλακο (τεχνική Fobi) που αυξάνει αρκετά την αποτελεσματικότητα και μειώνει την υποτροπή της παχυσαρκίας. Ούτως ή άλλως, η τεχνική αυτή έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και σταθερότητα βάρους σε σχέση με τις περιοριστικές επεμβάσεις. Οι εμετοί και τα φαινόμενα δυσφαγίας είναι σπάνια και υπάρχουν λιγότεροι διατροφικοί περιορισμοί απ’ ότι στην κάθετη γαστροπλαστική και τον δακτύλιο. Το 85% με 90% των ασθενών δηλώνουν ικανοποιημένοι από τα αποτελέσματα της επέμβασης.

Η χολοπαγρεατική παράκαμψη παρουσιάστηκε για πρώτη φορά το 1979 από τον  Dr. Nicola Scopinaro, καθηγητή του Πανεπιστημίου της Genoa. Στην επέμβαση εκτελείται ευρεία γαστρεκτομή και δημιουργία γαστρικού θύλακου ή κάθετη γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy). Στη συνέχεια αναστομώνεται το εναπομείναν στομάχι με έλικα roux en y παρακάμπτοντας τα χολοπαγκρεατικά υγρά στα 50-60 cm απο την ειλεοτυφλική βαλβίδα στο σημείο της έντερο-εντεροαναστόμωσης. έτσι λοιπόν δημιουργούνται 2 μέτρα έλικα εντέρου που μεταφέρει την τροφή από το στομάχι (τροφοδοτική έλικα) και 50-60 cm έλικα πλήρους απορρόφησης της τροφής (κοινή έλικα). Στην περίπτωση που η τεχνική στο στομάχι είναι η sleeve gastrectomy έχει ειδική ονομασία: χολοπαγκρεατική παράκαμψη με δωδεκαδακτυλικό παράθυρο. Σε αυτή την τεχνική διατηρείται ο πυλωρός και έτσι έχει αρκετά πλεονεκτήματα: αποφυγή γαστροεντερικής αναστόμωσης, φυσιολογική λειτουργία του στομάχου κ.α. .Αν και με την τεχνική αυτή περιορίζεται στο μέγιστο η χωρητικότητα του στομάχου. είναι σημαντικό να παραμείνει ένα αρκετά μεγάλο κολόβωμα στομάχου (150-200 ml) για να εξασφαλιστεί η διατροφική επάρκεια και η πρόσληψη πρωτεΐνης. Η επέμβαση συμπεριλαμβάνει προληπτική χολοκυστεκτομή και σκωληκοειδεκτομή.

Μια τροποποίηση της επέμβασης έγκειται στη διατήρηση του στομαχικού κολοβώματος (δεν πραγματοποιείται γαστρεκτομή). Δημιουργείται ένας στομαχικός θύλακας ο οποίος διαχωρίζεται πλήρως από το υπόλοιπο στομάχι και αναστομώνεται με μια έλικα της νήστιδας κατά Roux-en-Y.

Χολοπαγκρεατική παράκαμψη

Η χολοπαγκρεατική παράκαμψη με ή χωρίς δωδεκαδακτυλικό παράθυρο (τεχνική Scopinaro) είναι η πλέον αποτελεσματική τεχνική τόσο στην απώλεια του βάρους όσο και στη μείωση του ποσοστού υποτροπής της παχυσαρκίας. Η ποιότητα ζωής του ασθενή βελτιώνεται σε σχέση με το γαστρικό by-pass γιατί μειώνονται οι ενοχλητικές παρενέργειες της περιοριστικής τεχνικής (έμετοι, δυσκαταποσία κ.α.) αλλά μπορεί να παρουσιαστούν διαρροϊκές κενώσεις ή βορβορυγμοί (αέρια) ιδιαίτερα στις περιπτώσεις λιπαρού ή γλυκού γεύματος. Οι ασθενείς αυτοί έχουν ανάγκη, εφ’ όπου ζωής, λήψης βιταμινών και ιχνοστοιχείων (πολυσύμπλεγμα της βιταμίνης Β, φυλλικό οξύ), ασβεστίου όσο και σιδήρου. Η μη λήψη αυτών των στοιχείων θα έχει ως αποτέλεσμα αναιμία, δευτερογενή υπερπαραθυρεοειδισμό και οστεοπόρωση. Ένα ακόμη πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι ότι μας επιτρέπει τον έλεγχο του εναπομείναντος στομάχου με γαστροσκόπιο. Στην επέμβαση αυτή δεν είναι απαραίτητη η χειρουργική τομή, μπορεί να γίνει τόσο λαπαροσκοπικά όσο και ρομποτικά και η νοσηλεία είναι 3-4 μέρες. Οι επιπλοκές είναι  οι άμεσες (διαφυγή αναστόμωσης, αιμορραγία) οι οποίες μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά ή με επανεπέμβαση. Οι απώτερες επιπλοκές (διαταραχές θρέψης, ανεπάρκειες βιταμινών & ιχνοστοιχείων, σιδήρου και ασβεστίου, αναστομωτικά έλκη) μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά ή με επανεπέμβαση. Το συνολικό ποσοστό των επιπλοκών είναι 4-6%. Μεγάλα ποσοστά (90-95%) των ανθρώπων που έχουν υποβληθεί σε τέτοιου είδους επέμβαση δηλώνουν ικανοποιημένοι με το αποτέλεσμα.

Χολοπαγκρεατική παράκαμψη Roux en Y

Η βασική διαφορά της επέμβασης από την προηγούμενη, έγκειται στη διατήρηση του στομαχικού κολοβώματος (δεν πραγματοποιείται γαστρεκτομή). Δημιουργείται ένας στομαχικός θύλακας ο οποίος διαχωρίζεται πλήρως από το υπόλοιπο στομάχι και αναστομώνεται με μια έλικα της νήστιδας κατά Roux-en-Y.

Η τροποποίησή της με τη συμμετοχή του δωδεκαδακτύλου και τη διατήρηση του πυλωρού μείωσε σημαντικά τις επιπλοκές της μεθόδου, αφού δεν παρουσιάζει έντονο σύνδρομο Dumping, ούτε αναστομωτικά έλκη.

Η εγχείρηση έχει τη μεγαλύτερη και πιο μακροχρόνια απώλεια βάρους (μέση απώλεια βάρους τουλάχιστον 65% για 5 και περισσότερα χρόνια). Συνήθως συνοδεύεται από χολοκυστεκτομή και τοποθέτηση σωλήνα νηστιδοστομίας. Είναι μια μέθοδος τεχνικά δύσκολη και προκαλεί τις περισσότερες μεταβολικές διαταραχές  από τις προαναφερθείσες τεχνικές. Το συνολικό κόστος της εγχείρησης κυμαίνεται από 10000 έως 16000 ευρώ και καλύπτεται, όπως και οι άλλες επεμβάσεις από τα ασφαλιστικά ταμεία κατά 50% με τη διαδικασία της προέγκρισης.