Παχυσαρκία | Γαστρικό by-pass βραχείας έλικας

Στο bypass βραχείας έλικας παρακάμπτεται περίπου ένα με ενάμιση μέτρο λεπτού εντέρου με αποτέλεσμα να μην προκαλείται αξιόλογη δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών. Για τον λόγο αυτό κατατάσσεται από πολλούς συγγραφείς στις επεμβάσεις γαστρικού περιορισμού. Κατά την επέμβαση, ο στομαχικός θόλος συρράπτεται ή διαιρείται δημιουργώντας έναν μικρό γαστρικό θύλακα χωρητικότητας 15 με 30 γραμμαρίων. Στη συνέχεια, το λεπτό έντερο διαιρείται 40-50 cm από την αρχή του και το κατώτερο άκρο του αναστομώνεται με τον γαστρικό θύλακα περνώντας πίσω από το παχύ έντερο και το σώμα του στομάχου. Στο τέλος της επέμβασης πρέπει να κλείνονται επιμελώς όλα τα ελλείμματα του μεσεντερίου για την αποφυγή εσωτερικών κηλών.

Οι εσωτερικές κήλες είναι αρκετά συνηθισμένη επιπλοκή και παρατηρείται στο 15 - 25% των ασθενών. Είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες γιατί μπορεί να προκαλέσουν στραγγαλισμό και νέκρωση του εντέρου, ακόμη και χρόνια μετά την επέμβαση.  Όταν η παράκαμψη είναι μικρότερη από 50 εκατοστά, υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης γαστρικής παλινδρόμησης της  χολής. Η κατάσταση αυτή συνήθως δεν αντιμετωπίζεται με συντηρητικά μέσα και απαιτεί επανεγχείρηση.  Η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών στη γαστρική παράκαμψη είναι τουλάχιστον τριπλάσια από αυτή της κάθετης γαστροπλαστικής, ενώ η θνητότητα είναι 0.3-1%. Οι κυριότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές, εκτός από τις κήλες και την παλινδρόμηση της χολής, εμφανίζονται στις αναστομώσεις και είναι η διαφυγή, η στένωση και το έλκος  των αναστομώσεων. Οι καταστάσεις αυτές αντιμετωπίζονται με δίαιτα, φαρμακευτική αγωγή ή επανεπέμβαση, ανάλογα με το είδος και τη σοβαρότητά τους. Όλες οι εγχειρήσεις της κοιλιάς είναι δυνατό να καταλήξουν σε δημιουργία συμφύσεων και να προκαλέσουν επεισόδια εντερικής απόφραξης (ειλεού). Ο ειλεός εκδηλώνεται με κοιλιακό άλγος και εμετούς και τις περισσότερες φορές υποχωρεί με κατάλληλη αγωγή. 

Το γαστρικό by-pass βραχείας έλικας είναι κατάλληλο για άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία αλλά δεν προσφέρει ικανοποιητική απώλεια βάρους στις σοβαρότερες μορφές παχυσαρκίας (ΔΜΣ>55). Προσφέρει σημαντική βελτίωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, του διαβήτη και των λοιπών νοσημάτων που σχετίζονται με την παχυσαρκία.

Η επέμβαση δεν απαιτεί χειρουργική τομή και μπορεί να γίνει τόσο λαπαροσκοπικά όσο και ρομποτικά. Η νοσηλεία διαρκεί περίπου 3-4 μέρες. Το αποτέλεσμα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη χειρουργική τεχνική και συγκεκριμένα από το μέγεθος του γαστρικού θύλακα και τη διάμετρο της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης.

Επειδή συνήθως καταργεί τη βαλβίδα του πυλωρού, προκαλεί συχνά σύνδρομο dumping και δυσαπορρόφηση βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου χωρίς αξιόλογη δυσαπορρόφηση θερμίδων. Το σύνδρομο dumping προκαλείται με τη λήψη μαλακής ή υγρής τροφής και οφείλεται στην ταχεία διέλευση αναραίωτης τροφής στο λεπτό έντερο. Τα συμπτώματα είναι ναυτία, εφίδρωση, ταχυπαλμία, αίσθημα λιποθυμίας και μερικές φορές διάρροια (πρώιμο dumping). Σε ορισμένες περιπτώσεις το σύνδρομο dumping μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή υπογλυκαιμίας 1-2 ώρες μετά τη λήψη γεύματος (όψιμο dumping). Το dumping παρατηρείται πιο συχνά με το γαστρικό by-pass και σπανιότερα μετά την χολοπαγκρεατική εκτροπή.

Η έλλειψη σιδήρου και βιταμίνης B12 μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αναιμία ενώ η έλλειψη ασβεστίου, δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και οστεοπόρωση. Τα επίπεδα του σιδήρου και του ασβεστίου θα πρέπει να παρακολουθούνται συστηματικά και να χορηγούνται ανελλιπώς τα κατάλληλα συμπληρώματα. Άτομα με προβλήματα στα επίπεδα σιδήρου και άτομα με στίγμα μεσογειακής αναιμίας μπορεί να αντιμετωπίσουν σοβαρό πρόβλημα σιδηροπενίας.

Το σύνδρομο dumping αποτρέπει την κατανάλωση γλυκισμάτων και ζαχαρούχων ροφημάτων αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα της επεμβάσεως. Η απώλεια βάρους είναι κατά 10% - 20% μεγαλύτερη από αυτή που πετυχαίνουν οι περιοριστικές επεμβάσεις, στην ίδια κατηγορία ΔΜΣ. Οι ασθενείς απαλλάσσονται από το 65% - 75% του πλεονάζοντος βάρους σε διάστημα 18 - 24 μηνών. Οι μισοί όμως από τους ασθενείς μπορεί να ξαναπάρουν μέχρι και το 30% του βάρους που έχασαν, μέσα στην επόμενη πενταετία. Η τεχνική μπορεί να τροποποιηθεί ή και να συμπληρωθεί με την τοποθέτηση ενός δακτυλίου στον γαστρικό θύλακο (τεχνική Fobi) που αυξάνει αρκετά την αποτελεσματικότητα και μειώνει την υποτροπή της παχυσαρκίας. Ούτως ή άλλως, η τεχνική αυτή έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και σταθερότητα βάρους σε σχέση με τις περιοριστικές επεμβάσεις. Οι εμετοί και τα φαινόμενα δυσφαγίας είναι σπάνια και υπάρχουν λιγότεροι διατροφικοί περιορισμοί απ’ ότι στην κάθετη γαστροπλαστική και τον δακτύλιο. Το 85% με 90% των ασθενών δηλώνουν ικανοποιημένοι από τα αποτελέσματα της επέμβασης.

Η χολοπαγρεατική παράκαμψη παρουσιάστηκε για πρώτη φορά το 1979 από τον  Dr. Nicola Scopinaro, καθηγητή του Πανεπιστημίου της Genoa. Στην επέμβαση εκτελείται ευρεία γαστρεκτομή και δημιουργία γαστρικού θύλακου ή κάθετη γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy). Στη συνέχεια αναστομώνεται το εναπομείναν στομάχι με έλικα roux en y παρακάμπτοντας τα χολοπαγκρεατικά υγρά στα 50-60 cm απο την ειλεοτυφλική βαλβίδα στο σημείο της έντερο-εντεροαναστόμωσης. έτσι λοιπόν δημιουργούνται 2 μέτρα έλικα εντέρου που μεταφέρει την τροφή από το στομάχι (τροφοδοτική έλικα) και 50-60 cm έλικα πλήρους απορρόφησης της τροφής (κοινή έλικα). Στην περίπτωση που η τεχνική στο στομάχι είναι η sleeve gastrectomy έχει ειδική ονομασία: χολοπαγκρεατική παράκαμψη με δωδεκαδακτυλικό παράθυρο. Σε αυτή την τεχνική διατηρείται ο πυλωρός και έτσι έχει αρκετά πλεονεκτήματα: αποφυγή γαστροεντερικής αναστόμωσης, φυσιολογική λειτουργία του στομάχου κ.α. .Αν και με την τεχνική αυτή περιορίζεται στο μέγιστο η χωρητικότητα του στομάχου. είναι σημαντικό να παραμείνει ένα αρκετά μεγάλο κολόβωμα στομάχου (150-200 ml) για να εξασφαλιστεί η διατροφική επάρκεια και η πρόσληψη πρωτεΐνης. Η επέμβαση συμπεριλαμβάνει προληπτική χολοκυστεκτομή και σκωληκοειδεκτομή.

Μια τροποποίηση της επέμβασης έγκειται στη διατήρηση του στομαχικού κολοβώματος (δεν πραγματοποιείται γαστρεκτομή). Δημιουργείται ένας στομαχικός θύλακας ο οποίος διαχωρίζεται πλήρως από το υπόλοιπο στομάχι και αναστομώνεται με μια έλικα της νήστιδας κατά Roux-en-Y.